DR. MED. ANDREAS KRÜGER (MD, POLODOC)
Specialist in Orthopaedic Surgery and Traumatology FMH
Kreuzbandriss typische Skiverletzung – muss man immer operieren?
Kreuzbandriss typische Skiverletzung – muss man immer operieren? Mit ca. 30 % sind Knieverletzungen die häufigsten Skiunfälle auf den Pisten. Ganz vorne dabei in der Statistik ist der Kreuzbandriss. Es gibt verschiedene Kriterien, die bei der individuellen Entscheidungsfindung zur Behandlung einfliessen. Aber welche Behandlung ist die richtige für zwei Patientinnen von mir? Beide lieben das Skifahren und beide verletzen sich hierbei das vordere Kreuzband. Unterschiedlicher können ihre Geschichten nicht ausfallen. Ehemalige Skinachwuchs-Kader- vs. Hobby-Skifahrerin, Operation vs. konservative Behandlung.
Kreuzbandriss: Behandlungsmethoden mit und ohne Operation (1/3)
(Dr. med. Andreas Krüger im Interview mit Rosanna Di Bello @blog.hirslanden.ch)
Source: blog.hirslanden.ch
Mit ca. 30 % sind Knieverletzungen die häufigsten Skiunfälle auf den Pisten. Ganz vorne dabei in der Statistik ist der Kreuzbandriss. Es gibt verschiedene Kriterien, die bei der individuellen Entscheidungsfindung zur Behandlung einfliessen.
Wir durften zwei Patientinnen von Dr. med. Andreas Krüger, Belegarzt in der Klinik im Park und Klinik Hirslanden in Zürich, kennen lernen. Beide lieben das Skifahren und beide verletzen sich hierbei das vordere Kreuzband. Unterschiedlicher können ihre Geschichten nicht ausfallen. Ehemalige Skinachwuchs-Kader- vs. Hobby-Skifahrerin, Operation vs. konservative Behandlung.
Wie alles geschah und welche Behandlung gewählt wurde, erfahren Sie in unseren beiden Patienteninterviews:
Patientin 1: «Kreuzbandriss: Ich wurde konservative also ohne Operation behandelt»
Patientin 2: «Kreuzbandriss: Ich entschied mich für eine Operation»
Im folgenden Interview erklärt uns Dr. med. Andreas Krüger, wieso der Kreuzbandriss eine typische Skiverletzung ist. Gleichzeitig erklärt er, wann die konservative und wann die operative Behandlung Sinn macht.
Herr Dr. Krüger, wir durften zwei Patientinnen von Ihnen kennen lernen. Beide haben sich beim Skifahren eine Kreuzbandverletzung geholt. Überraschend war die Unfallart von Frau Oehri. Sportliche junge Frau, die über das eigene Kind im Zeitlupen-Tempo stürzte und sich so das vordere Kreuzband riss.
Hat die Sportlichkeit der Person einen Einfluss auf den Verletzungsgrad des Kreuzbandrisses?
Dr. med. Andreas Krüger: Bei vielen Kreuzbandrissen spielt die Sportlichkeit (also die Fitness) nur eine untergeordnete Rolle. Entscheidend für den Verletzungsgrad sind der Unfallmechanismus und die wirkende Kraft. Typische Knieunfälle beim Skifahren passieren nicht nur auf der Piste, sondern auch beim Anstehen am Lift, wenn es beispielsweise bei fixiertem Unterschenkel zum Sturz kommt und die Skibindung nicht auslöst.
Drei Mechanismen sind häufig zu finden:
Der Unterschenkel und der Oberschenkel werden gegeneinander rotiert.
Das Knie erfährt eine X-Beinfehlstellung.
Eine Kombination, auf die das Knie nicht gut mit muskulärer Stabilisation reagieren kann.
Zusätzlich muss erwähnt werden, dass auch geistige und körperliche Ermüdung den Verletzungsgrad oft massgeblich beeinflussen. Prinzipiell sind nach dem Mittagessen und bei der letzten Fahrt die Unfallquoten erhöht.
Ist der Kreuzbandriss ein typischer Skiunfall? Wieso ist das so?
Dr. med. Andreas Krüger: Skifahren gehört mit zu den Knie beanspruchenden Sportarten. Bei den Skifahrern, sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen, ist das Knie die am häufigsten verletzte Körperstelle. Jährlich verletzen sich gemäss Beratungsstelle für Unfallverfütung (bfu) ca. 69.000 Skifahrer auf Schweizer Pisten, wobei ca. 1/3 der Unfälle das Knie betrifft. Die vordere Kreuzbandruptur mit 38% aller Knieverletzungen ist die am häufigsten auftretende spezifische Diagnose (Brucker et. al, Alpiner Skibreiten- und Skileistungssport, 2014).
Wieso das so ist, lässt sich mit dem oben beschriebenen Mechanismus erklären. Je nach Sturz können die Fixation des Unterschenkels und die Rotation des Oberschenkels das Knie stark belasten und somit auch die Kreuzbänder.
Kann man vor dem Skifahren was tun, um die Verletzungswahrscheinlichkeit zu minimieren?
Dr. med. Andreas Krüger: Ein wesentlicher Faktor ist die Vorbereitung auf die Skisaison und die Risikominimierung. Eine gut trainierte Muskulatur, die weiss, wann sie wie zu funktionieren hat, kann helfen, die Unfallwahrscheinlichkeit im Risikobereich zu senken.
Das richtige Skiequipment und die korrekte Einstellung der Bindung aus Expertenhand sind eigentlich selbstverständlich.
Zwei Ihrer Patientinnen erlitten eine ähnliche Verletzung. Sie wählten aber unterschiedliche Behandlungen. Wann eignet sich die operative Massnahme, wann die konservative Massnahme?
Dr. med. Andreas Krüger: Ob sich eine konservative oder operative Massnahme für den Patienten eignet, hängt von verschiedenen Kriterien ab: biologisches Alter (wie alt fühlt er sich), / tatsächliches Alter, Vorhandensein einer Meniskusverletzung, Schmerzintensität, Sportausübung (Stop-and-Go-Sportarten wie Tennis, Fussball oder harmonische rhythmische Bewegungen wie Schwimmen, Golfen), Kniestabilität und zuletzt auch die persönlichen Ansprüche des Patienten.
Entscheidend für den Erfolg der konservativen Behandlung ist die Unversehrtheit des Meniskus und des Knorpels sowie der anderen Bänder im Knie. Aktuelle Studien haben gezeigt: Wenn das Knie neben einem Kreuzbandriss auch eine Meniskus- und/oder Knorpelverletzung aufweist, ist das Ergebnis besser, wenn das Knie operiert wird. Dabei wird das Kreuzband in der Regel durch eine körpereigene Sehne ersetzt. Die Operation dient in diesem Fall gleichzeitig auch als Schutz des Meniskus, um Folgeerkrankungen wie Arthrose, die durch eine zusätzliche Meniskusverletzung begünstigt wird, zu vermeiden bzw. minimieren.
Das heisst zusammengefasst:
Gute Belastbarkeit direkt nach Unfall
Geringe Leistungsanforderung an das Kniegelenk
Keine weitere Verletzung von Meniskus oder Knorpel
Hohes Anforderungsprofil mit Stop-and-Go-Sportarten, subjektive Instabilität
Zusatzverletzungen an Meniskus, Knorpel oder anderen Bändern
Ist eine Behandlungsart weniger schmerzhaft als die andere?
Dr. med. Andreas Krüger: Die operative Methode ist direkt nach der Operation nur in Einzelfällen schmerzhafter, wobei dies durch moderne Anästhesieverfahren gut gesteuert werden kann. Später sind der Verlauf und die Beschwerden sehr ähnlich.
Was muss man sich bewusst sein, wenn man sich für die eine oder die andere Massnahme entscheidet?
Dr. med. Andreas Krüger: Das Swiss Medical Board empfiehlt, Kreuzbandrisse während der ersten drei Monate mit konservativen Massnahmen zu behandeln, da es eine 30%-Chance gibt, dass das Kreuzband ohne Operation heilt. Bei guter initialer subjektiver Kniestabilität kann auch ohne Operation ein wieder gut belastbares Kniegelenk resultieren. Zu bedenken gelten aber die Faktoren Zeit, das Schwinden der Muskulatur respektive die Gefahr der sekundären Meniskusverletzung bei anhaltender Instabilität. Die sekundäre Meniskusverletzung durch die anhaltende Knieinstabilität ist einer der entscheidendsten Faktoren für die Langzeitprognose.
Verheilt das Kreuzband bei der konservativen Behandlung nicht, kann es zu einem sekundären Schaden am Meniskus oder Knorpel kommen. In diesen Fällen wird dann ebenfalls eine operative Behandlung empfohlen.
Die Empfehlung zum operativen Eingriff ist nach den Kriterien der internationalen Kniespezialisten bei der Patientin Natalija Oehri sicher die richtige Entscheidung.
Wie sieht die Rehabilitation aus? Gibt es Unterschiede?
Dr. med. Andreas Krüger: Die Rehabilitation ist in verschiedene Phasen gegliedert.
In der ersten Phase werden vor allem der Schmerz und die Schwellung behandelt.
In der nächsten Phase steht die Förderung der muskulären Stabilisation im Fokus.
Die letzte Phase befasst sich mit der Steigerung der Belastung auf das Knie. Das Knie wird sportspezifisch auf die anstehende Belastung vorbereitet. Bevor die Patienten wieder wie gewohnt Sport ausüben dürfen, werden sie dem Ready-to-Sport-Test unterzogen, wobei mindestens 90% Leistung der Kraft und Stabilität der unverletzten Gegenseite erreicht werden müssen.
Nach der operativen Behandlung wird an Gehstöcken über drei Wochen teilentlastet mit erlaubter Vollbelastung in Streckstellung. Bei zusätzlicher Meniskusnaht muss der Patient für vier Wochen entlasten und dann allmählich bis zur sechsten Woche die Belastung aufbauen.
Die nicht-operative Methode erfordert einen ähnlichen Aufwand in der Physiotherapie, jedoch erfolgt die Belastung nach Massgabe der Beschwerden und Schwellung mit erlaubter Vollbelastung mit angelegter Knieschiene.
Kreuzbandriss: Entscheid gegen Operation
Kreuzbandriss: Entscheid gegen Operation. Patientin (56 Jahre alt) stürzte beim Skifahren und verletzte sich ihr Knie. Diagnose: Verletzung des vorderen Kreuzbandes. Von Anfang an war ihr klar, dass eine operative Behandlung für sie nicht in Frage kommt, sofern es eine Alternative gab, weil jede Operation mit einem gewissen Risiko verbunden ist. Was beim Unfall geschah, wie sie behandelt wurde und wie sie sich heute fühlt, erfahren Sie im folgenden Interview.
Kreuzbandriss: Behandlungsmethoden mit und ohne Operation (3/3)
(Patientin von Dr. med. Andreas Krüger im Interview mit Rosanna Di Bello @blog.hirslanden.ch)
Source: blog.hirslanden.ch
«Kreuzbandriss: Ich wurde konservative also ohne Operation behandelt»
Patientin (56 Jahre alt) stürzte beim Skifahren und verletzte sich ihr Knie. Diagnose: Verletzung des vorderen Kreuzbandes. Von Anfang an war ihr klar, dass eine operative Behandlung für sie nicht in Frage kommt, sofern es eine Alternative gab, weil jede Operation mit einem gewissen Risiko verbunden ist. Was beim Unfall geschah, wie sie behandelt wurde und wie sie sich heute fühlt, erfahren Sie im folgenden Interview.
Was bedeutet Bewegungsfreiheit für Sie?
Patientin: Bewegungsfreiheit ist für mich essentiell. Bewegung und Sport gehören zu meinem körperlichen und seelischen Wohlbefinden.
Wie viel Sport machen Sie?
Patientin: Ich mache jede Woche Sport und dies auch gerne in der Natur.
Sie hatten einen Skiunfall, was ist passiert?
Patientin: Bei der Talabfahrt am Nachmittag tragen wir familienintern immer ein Rennen aus, wobei der Gewinner in der Regel unter meinem Mann und unseren Söhnen ausgemacht wird. Dies taten wir auch am Unfalltag in der Skiregion Grindelwald. Zunächst versuchte ich, mitzuhalten und den Anschluss nicht zu verlieren. Als aber an engen Passagen viele Leute in der Piste standen und ich einer Skischul-Klasse ausweichen musste, bremste ich ab und fuhr an den Rand der Piste. Ein Kantenfehler, der höhere Schnee und das stark reduzierte Tempo brachten mich zum Sturz. Ein brennender Schmerz an der Innenseite des rechten Knies liess mich sofort fürchten, dass etwas gerissen sein musste.
Wurden Sie direkt in den Notfall transportiert?
Patientin: Nein, ein Skifahrer half mir auf die Beine und ich fuhr langsam bis zur Talstation. Mein rechtes Bein war erschreckend instabil. Mit viel Konzentration und Vorsicht kam ich unten an. Wir suchten dann sofort medizinische Hilfe für die Erstversorgung auf.
Welche Behandlung führten die Ärzte bei Ihnen durch?
Patientin: Die Ärztin in Grindelwald verordnete eine weiche Schutzschiene und empfahl Kühlung und Hochlagerung. Ich habe mich dann selber um die Weiterbehandlung in Zürich bemüht, die eine Woche später in der Praxis von Dr. Krüger stattfand. Dr. Krüger untersuchte mich und zeigte mir anschliessend auf dem iPad das MRI-Bild meiner Kreuzbandverletzung. Diese bildlich vor mir zu sehen, nahm mir irgendwie den Schrecken.
Er stellte mir die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten vor. Einer Operation wollte ich, wenn möglich, entgehen und stattdessen auf eine konservative Behandlung mit Schiene setzen, sofern dies auch wirklich eine Option war. Ich glaube, Dr. Krüger merkte dies sehr schnell und drängte mich auch nicht zu einer Operation. Als er mich anschliessend darauf aufmerksam machte, dass ich bei der konservativen Behandlung aufgrund der eingeengten Bewegungsmöglichkeit eine Thrombose-Spritze bekommen würde, wusste ich, dass ich möglichst schnell meine bekannte Bewegungsfreiheit zurückhaben wollte. So kümmerte ich mich am gleichen Tag um eine Sportschiene und achtete darauf, mich möglichst viel zu bewegen.
Wie lange dauerte die Rehabilitation (Schienenversorgung / Physiotherapie)?
Patientin: Ich fühlte mich während der ganzen Therapie hervorragend und wurde sehr professionell betreut. Für mich bedeutete die Knieverletzung auch eine sportliche Herausforderung. Die Therapie verlangte mir einiges ab und machte mir bewusst, wie wichtig mir meine Bewegungsfreiheit und der Sport sind.
Die Schienenversorgung dauerte grundsätzlich sechs Wochen und ermöglichte mir sofort grosse Mobilität. Ich benutzte die Schiene allerdings etwas länger, da sie mich überhaupt nicht einschränkte und mir Schutz und Sicherheit gab. Die Physiotherapie dauerte schliesslich fast ein Jahr, aber ich war danach sehr viel fitter, als vor dem Unfall. Ich wollte schliesslich auch unbeschwert im folgenden Winter wieder Skifahren.
Wie lange dauerte es, bis Sie wieder mobil waren?
Patientin: Ich war schon mit der Schiene nach zwei Wochen mobil. Voll belasten konnte ich das Knie nach drei bis vier Monaten. Wandern, Golfen und Fahrrad fahren waren dann wieder angesagt. Schmerzen und Einschränkungen hatte ich aber teils noch, vor allem bei Sportarten mit Drehbewegungen wie beim Golfen.
Haben Sie beim Heilungsprozess etwas unterschätzt?
Patientin: Ja, ich habe mich selbst unterschätzt! Schwierig war für mich, dass ich total entschleunigt wurde. Ich liebe die schnelleren Sportarten und diese waren vorübergehend nicht mehr möglich. Gleichzeitig war es eine tolle Erfahrung, wie konsequent und ehrgeizig ich mich persönlich für meinen Körper und meine Genesung eingesetzt habe. Die Physiotherapeuten haben mir geholfen, mich selbst erfolgreich zu heilen. Mit dieser Erfahrung hatte ich nicht gerechnet.
Wie fühlen Sie sich heute?
Patientin: Ich fühle mich sehr gut und habe keine Beschwerden im Knie. Das liegt aber wesentlich daran, dass ich immer Muskeltraining mache, um meine Knie und überhaupt meinen Körper zu schützen. Ich laufe viel und nehme immer die Treppen und baue so auch ein wenig Training in den Alltag ein.
Fühlen Sie sich wieder sicher auf den Skiern oder haben Sie noch ein mulmiges Gefühl?
Patientin: Ich fühle mich so sicher wie früher, habe keine Angst und lebe nach dem Unfall mit der Erkenntnis, dass die schnelle Fahrt mit den Skiern sehr viel gesünder für das Knie ist als das Umfallen im Zeitlupen-Tempo.
Kreuzbandriss: Entscheid für Operation
Kreuzbandriss: Entscheid für Operation. Patientin (37 Jahre), eine sportliche junge Mutter von zwei Söhnen, war gerade dabei, ihrem jüngsten Sohn das Skifahren beizubringen, als sie im Zeitlupentempo stürzte. Sie merkte sofort: Mit dem Knie stimmte etwas nicht. Der Dorfarzt aus der Skiregion vergewisserte ihr aber, dass alles in Ordnung sei. 8 1/2 Wochen später entschied sie sich, das Kreuzband zu operieren. Wie es dazu kam, erfahren Sie im nachfolgenden Interview.
Kreuzbandriss: Behandlungsmethoden mit und ohne Operation (2/3)
(Patientin von Dr. med. Andreas Krüger im Interview mit Rosanna Di Bello @blog.hirslanden.ch)
Source: blog.hirslanden.ch
«Kreuzbandriss: Ich entschied mich für eine Operation»
Patientin (37 Jahre), eine sportliche junge Mutter von zwei Söhnen, war gerade dabei, ihrem jüngsten Sohn das Skifahren beizubringen, als sie im Zeitlupentempo stürzte. Sie merkte sofort: Mit dem Knie stimmte etwas nicht. Der Dorfarzt aus der Skiregion vergewisserte ihr aber, dass alles in Ordnung sei. 8 1/2 Wochen später entschied sie sich, das Kreuzband zu operieren. Wie es dazu kam, erfahren Sie im nachfolgenden Interview.
Was bedeutet Bewegungsfreiheit für Sie?
Patientin: Bewegungsfreiheit bedeutete mir schon immer viel. Bis zu meinem 19. Lebensjahr war ich im Ski-Nachwuchskader. Ich bewege mich gerne und fühle mich ohne regelmässigen Sport nicht wohl.
Wie viel Sport machen Sie?
Patientin: Während meiner Karriere im Ski-Nachwuchskader trainierte ich fünf Tage die Woche entweder Kraft, Ausdauer oder Schnelligkeit. Nach meiner Kaderzeit trainierte ich jede Woche drei Mal zu Hause auf meinem Crosstrainer. Als die Kinder kamen, folgten zwei Jahre, in denen ich nicht mehr wie gewohnt Sport ausüben konnte. Aber dann packte mich die Lust wieder: Crosstraining zu Hause, einmal in der Woche auf dem Tennisplatz und ab und zu golfen. Im Winter fand man mich wieder regelmässiger auf der Skipiste.
Inzwischen mache ich ca. dreimal pro Woche Kraftübungen mit dem eigenen Körpergewicht anstelle des Crosstrainings. Dazu hat mich das Aufbautraining nach meiner Operation motiviert.
Sie hatten einen Skiunfall, was ist passiert?
Patientin: Es geschah bei einem Familien-Skiausflug. Mein dreijähriger Sohn hatte ein sogenanntes «Gstältli» an und lernte Ski fahren. Ich hielt die Riemen fest und wir fuhren hintereinander in eine Kurve. Mein Sohn stürzte und blieb liegen. Ich war dicht hinter ihm und bremste abrupt. Dabei hängte ich im Stemmbogen mit der Skispitze bei ihm ein und es drehte mir den rechten Ski nach innen. Ich spürte einen Knacks im Knie. Ich sah mich schon mit gerissenem Kreuzband auf dem OP-Tisch liegen und danach mit Krücken herumhumpeln. Nach fünf Minuten nahm ich meinen ganzen Mut zusammen und stand auf. Stehen war problemlos möglich. Schmerzen hatte ich auch nur leicht. Ich dachte bloss: Puh, Glück gehabt.
Wurden Sie direkt in den Notfall transportiert?
Patientin: Nein, da ich noch selbst Skifahren konnte, fuhren wir anschliessend zur Mittelstation im Skigebiet und mit der Sesselbahn zur Talstation. Um sicher zu gehen, suchte ich den Dorfarzt auf und zeigte ihm mein Knie. Er belächelte mich aber mehr oder weniger und meinte, da sei alles in Ordnung. Erleichtert von seiner Diagnose ging ich meinem gewohnten Alltag nach: regelmässig Tennis spielen und mit dem Velo zur Arbeit fahren. Obwohl ich leichte Schmerzen hatte, dachte ich mir nichts dabei.
Nach ca. zwei Monaten mit konstanten Schmerzen fand ich das Ganze dann aber doch sehr verwunderlich und suchte einen Spezialisten auf, um mein Knie erneut untersuchen zu lassen. Nach einem kurzen Untersuch an meinem Knie war für ihn die Diagnose klar, entgegen der des Dorfarztes: ein gerissenes vorderes Kreuzband. Gleich am nächsten Tag hatte ich einen MRI-Untersuch, der seine Diagnose bestätigte.
Welche Behandlung wurde bei Ihnen durchgeführt?
Patientin: Dr. Krüger klärte mich sehr neutral über die Behandlungsmöglichkeiten auf. Ich war unsicher, ob ich mich für oder gegen eine Operation entscheiden sollte. Ich äusserte Dr. Krüger meine Bedenken und betonte, dass es mir wichtig sei, meine Hobbys, vor allem dem Skifahren und Tennisspielen, wieder problemlos nachgehen zu können. Dr. Krüger erklärte mir, dass in meinem Fall eine Operation die bessere Lösung sei. Ich bin mir heute sicher, mich richtig entschieden zu haben.
Wie fühlten Sie sich nach der Operation?
Patientin: Ich hatte die ersten Tage starke Schmerzen und fand es sehr unangenehm, dass das Knie weder gestreckt noch richtig gebeugt sein konnte. Zudem war mir von der Narkose und den Medikamenten oft übel.
Wie lange dauerte die Rehabilitation (Schienenversorgung / Physiotherapie)?
Patientin: Am zweiten Tag nach der Operation konnte ich wieder aufstehen und selbständig zur Toilette gehen. Ich trainierte ab dem ersten Tag täglich drei Mal mit der Kniebewegungsschiene, den Elektroden für den Muskelaufbau und ab dem zweiten Tag kam regelmässige Physiotherapie hinzu.
Die Schiene habe ich ca. zwei Monate getragen, sie hat mir eine gewisse Sicherheit gegeben. In die Physiotherapie ging ich wöchentlich ein- bis zweimal für sechs Monate.
Wie lange dauerte es, bis sie wieder mobil waren?
Patientin: Die Schwellung im Knie ging leider nicht so schnell zurück wie erhofft. Als wir sechs Wochen nach der OP in die Ferien ans Meer fuhren, ging ich noch an Krücken und konnte noch nicht voll belasten. Die zwei Wochen am Strand und das Salzwasser taten mir gut. In die Schweiz zurückgekehrt, also acht Wochen nach der Operation, konnte ich problemlos ohne Krücken gehen, voll belasten und wieder Auto fahren.
Haben Sie beim Heilungsprozess etwas unterschätzt?
Patientin: Schwierig war nur die anspruchsvolle und strenge Physiotherapie, die ich aber sehr schätzte. Ich denke, mir geht es heute nur deshalb so gut, weil mein Therapeut mich regelmässig an meine Grenzen gebracht hat.